Κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή – δικαίωμα στην επιλογή
Περισσότερες από μία στις πέντε γυναίκες (20%) στην Αγγλία γεννούν σήμερα με καισαρική τομή (μια χειρουργική επέμβαση όπου γίνεται τομή στην κοιλιά σας και το μωρό σας γεννιέται μέσω αυτής της τομής). Πολλές γυναίκες έχουν στο ιστορικό τους περισσότερες από μία καισαρικές τομές.
Αν έχετε κάνει μία ή περισσότερες καισαρικές τομές, μπορεί να σκέφτεστε για το πώς θα γεννήσετε την επόμενη φορά.
Είτε επιλέξετε να έχετε μια φυσιολογική γέννα (VBAC) είτε μια καισαρική τομή εκ νέου σε μια μελλοντική εγκυμοσύνη, η επιλογή σας είναι ασφαλής με διαφορετικούς κινδύνους και οφέλη.
Συνολικά, και οι δύο είναι ασφαλείς επιλογές με πολύ μικρό κίνδυνο.
Κατά την συζήτηση των επιλογών σας, ο γυναικολόγος σας θα σας ρωτήσει για το ιατρικό ιστορικό σας στις προηγούμενες εγκυμοσύνες σας.
Εσείς, μαζί με τον μαιευτήρα σας και την μαία του θα εξετάσετε ποιές είναι οι πιθανότητές σας για έναν επιτυχημένο κολπικό τοκετό μετά από μιά καισαρική τομή (VBAC), λαμβάνοντας υπ΄όψιν τις προσωπικές σας επιθυμίες και τα μελλοντικά σας σχέδια όσον αφορά την γονιμότητά σας κατά την διαδικασία λήψης της απόφασης σχετικά με το αν θα προσπαθήσετε για κολπικό τοκετό ή καισαρική τομή.
VBAC σημαίνει “κολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή”.
Είναι ο όρος που χρησιμοποιείται όταν μια γυναίκα γεννήσει φυσιολογικά, αφού είχε μια καισαρική τομή στο παρελθόν.
Ο κολπικός τοκετός μπορεί να περιλαμβάνει τη γέννηση που υποβοηθείται από “βεντούζα” ή “κουτάλες”.
Εκλεκτική καισαρική σημαίνει προγραμματισμένη καισαρική.
Η ημερομηνία προγραμματίζεται συνήθως εκ των προτέρων κατά την διάρκεια της παρακολούθησης της εγκυμοσύνης σας.
Η καισαρική τομή συμβαίνει συνήθως τις τελευταίες επτά ημέρες πριν από την υπολογιζόμενη ημερομηνία τοκετού σας, εκτός κι εάν υπάρχει λόγος για τον οποίο εσείς ή το μωρό σας χρειάζεται να γεννηθεί νωρίτερα.
Τα πλεονεκτήματα ενός επιτυχημένου VBAC περιλαμβάνουν:
Συνολικά, περίπου τρεις στις τέσσερις γυναίκες (75%) με μια φυσιολογική εγκυμοσύνη χωρίς επιπλοκές που θα “μπουν” σε τοκετό μόνες τους, γεννούν φυσιολογικά μετά από μία καισαρική τομή.
Από τις γυναίκες που έχουν γεννήσει κολπικά, είτε πριν είτε μετά από μια καισαρική τομή, περίπου εννέα στις δέκα γυναίκες (85-90%) μπορούν να γεννήσουν φυσιολογικά.
Οι περισσότερες γυναίκες με δύο προηγούμενες καισαρικές, θα γεννήσουν εκ νέου με καισαρική τομή.
Ωστόσο, οι γυναίκες που μπαίνουν σε τοκετό αυθορμήτως (μόνες τους) έχουν ελαφρώς μικρότερες πιθανότητες για έναν επιτυχημένο κολπικό τοκετό (μεταξύ 70% και 75%).
Μια σειρά από παράγοντες (παράγοντες κινδύνου) καθιστούν την πιθανότητα ενός επιτυχούς κολπικού τοκετού λιγότερο πιθανή. Αυτές είναι όταν:
Τα μειονεκτήματα του VBAC περιλαμβάνουν:
Υπάρχει μια πιθανότητα να χρειαστεί να γεννήσετε με επείγουσα καισαρική τομή κατά τη διάρκεια του τοκετού σας.
Αυτό συμβαίνει σε 25 στις 100 γυναίκες (25%).
Αυτή η πιθανότητα είναι μόνον ελαφρώς υψηλότερη από ότι στις γυναίκες που γεννούν για πρώτη φορά, όταν η πιθανότητα μιας εκτάκτου ανάγκης καισαρική τομή είναι περίπου 20 στις 100 γυναίκες (20%).
Οι συνήθεις λόγοι για την επείγουσα καισαρική τομή είναι η επιβράδυνση της εξέλιξης του τοκετού ή αν υπάρχει ανησυχία για το καλώς έχειν του μωρού.
Οι γυναίκες που επιλέγουν VBAC έχουν μία στις 100 (1%) περισσότερες πιθανότητες να χρειαστούν μετάγγιση αίματος ή να έχουν μια μόλυνση στη μήτρα σε σύγκριση με τις γυναίκες που επιλέγουν μια προγραμματισμένη καισαρική τομή.
Υπάρχει μια πιθανότητα ότι η ουλή στη μήτρα σας θα αποδυναμωθεί και θα ανοίξει.
Αν η ουλή ανοίξει εντελώς (ρήξη ουλής) αυτό μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες για εσάς και το μωρό σας.
Αυτό συμβαίνει μόνο σε δύο με οκτώ γυναίκες στις 1000 (περίπου 0,5%).
Η πρόκληση τοκετού αυξάνει την πιθανότητα να συμβεί αυτό.
Αν υπάρχει ένδειξη οτι συμβαίνει κάτι από τα παραπάνω το μωρό σας θα χρειαστεί να γεννηθεί με κατεπείγουσα καισαρική τομή.
Ο κίνδυνος το μωρό σας να πεθάνει ή να υποστεί βλάβη στον εγκέφαλο, αν προσπαθήσετε VBAC είναι πολύ μικρή (δύο σε 1000 γυναίκες ή 0,2%). Αυτός ο κίνδυνος δεν θα είναι υψηλότερος σε σχέση με το αν γεννούσατε για πρώτη φορά, αλλά είναι υψηλότερος σε σχέση με το αν γεννούσατε με μια εκλεκτική – επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή (ένα στα 1000 ή 0,1%). Ωστόσο, αυτό πρέπει να συνεκτιμηθεί με τους κινδύνους για εσάς εάν κάνετε μια επαναληπτική καισαρική τομή (διαβάστε παρακάτω). Τα μειονεκτήματα αυτά είναι πιο πιθανό να συμβούν σε γυναίκες που προσπαθούν VBAC και αυτός δεν τελεσφορήσει.
Υπάρχουν πολύ λίγες φορές που VBAC δεν είναι ενδεδειγμένος και η επαναλαμβανόμενη καισαρική τομή είναι μια ασφαλέστερη επιλογή.
Αυτές είναι όταν:
Τα πλεονεκτήματα της επαναλαμβανόμενης καισαρικής τομής περιλαμβάνουν:
Ωστόσο, δεδομένου ότι η καισαρική τομή έχει προγραμματιστεί για επτά ημέρες πριν από την πιθανή ημερομηνία τοκετού, υπάρχει μια πιθανότητα να μπείτε σε τοκετό πριν από την ημερομηνία της προγραμματισμένης καισαρικής τομής σας.
Μία στις δέκα γυναίκες (10%) μπαίνουν σε τοκετό πριν από την ημερομηνία αυτή.
Τα μειονεκτήματα των επαναλαμβανόμενων καισαρικών τομών περιλαμβάνουν:
Θα πρέπει να ενημερώσετε αμέσως τον γυναικολόγο σας και την μαία σας και να κατευθυνθείτε στο μαιευτήριο, έτσι ώστε να μπορεί να γίνει έκτακτη καισαρική τομή εάν κριθεί απαραίτητο.
Επικοινωνήστε με το μαιευτήριο αμέσως μόλις νομίζετε ότι έχετε μπει σε τοκετό ή αν έχουν «σπάσει τα νερά σας».
Μόλις είστε σε τοκετό, εσείς και ο κτύπος της καρδιάς του μωρού σας θα πρέπει να παρακολουθούνται συνεχώς. Μπορείτε να έχετε επισκληρίδιο αναισθησία, αν θέλετε.
Εάν ο τοκετός δεν ξεκινήσει μέχρι τις 40 εβδομάδες, θα συζητήσετε με τον μαιευτήρα σας τις διάφορες επιλογές.
Αυτές είναι:
Το 1916, ο Cragin χρησιμοποίησε την έκφραση “Μια φορά Καισαρική, για πάντα Καισαρική” (Once a cesarean, always a cesarean) προκειμένου να αναφερθεί στους κινδύνους της καισαρικής τομής σαν χειρουργείο και να πείσει ώστε να αποφεύγονται οι Καισαρικές τομές, με στόχο την μείωση κινδύνων από μελλοντικά χειρουργεία.
Το 1960, η επανάληψη Καισαρικής τομής όταν έχει προηγηθεί ήδη Καισαρική τομή, έγινε η αποδεκτή πρακτική στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής.
Η εξέλιξη των χειρουργικών τεχνικών και η εξέλιξη στον τομέα της αναισθησιολογίας έδωσε ώθηση στο ποσοστό των διενεργούμενων καισαρικών τομών, των οποίων το ποσοστό από 5% που ήταν στις αρχές της δεκαετίας του 1970, εκτινάχθηκε στο 27% το 1988.
Αυτή η ραγδαία αύξηση συνοδεύτηκε από αύξηση της μητρικής νοσηρότητας, από επιμήκυνση του χρόνου νοσηλείας και από ανύψωση του κόστους νοσηλείας.
Συνέπειες οι οποίες οδήγησαν τις Ηνωμένες Πολιτείες σε μια εθνική προσπάθεια μείωσης των ποσοστών καισαρικών τομών την δεκαετία του 1980.
Οι καισαρικές που πραγματοποιούνταν λόγω προηγηθείσης καισαρικής, αποτελούσαν το 1/3 του συνόλου των επεμβάσεων, και η διενέργεια φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή διαφάνηκε σαν στρατηγική μείωσης του ποσοστού των καισαρικών.
Πριν από πολλές δεκαετίες, οι γιατροί σχεδόν πάντα συνιστούσαν νέα καισαρική, διότι ανησυχούσαν ότι οι οδύνες θα οδηγούσαν σε ρήξη της μήτρας στο σημείο της ουλής.
Όμως, το 1980, οι ειδικοί γιατροί συμπέραναν ότι πολλές μητέρες μπορούν με ασφάλεια να γεννήσουν με κολπικό τοκετό την επόμενη φορά, στηριζόμενοι σε στοιχεία που έδειχναν ότι ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας είναι μικρότερος από 1%.
Ωστόσο, την τελευταία δεκαετία η ζυγαριά άρχισε να γέρνει πάλι προς τις “δια βίου” καισαρικές: το 2006, σε 19 πολιτείες των ΗΠΑ, 92% των γυναικών έκαναν ξανά καισαρική σε επόμενη εγκυμοσύνη τους.
Και το 1999, το Αμερικανικό Κολέγιο Μαιευτήρων και Γυναικολόγων εξέδωσε οδηγίες που συνιστούν ότι η VBAC (Kολπικός τοκετός μετά από καισαρική τομή) θα πρέπει να επιχειρείται μόνο σε νοσοκομεία που διαθέτουν εξοπλισμό για εξαιρετικά επείγουσα χειρουργική επέμβαση .
Ωστόσο, η VBAC παραμένει μια ασφαλής πρακτική για τις σωστές υποψήφιες και όταν αυτές οι γυναίκες την ακολουθούν, ένα ποσοστό 60-75% καταφέρνει πράγματι να γεννήσει με κολπικό τοκετό.
Η ομάδα εμπειρογνωμόνων υποστηρίζει ότι ο γιατρός θα πρέπει να παρουσιάζει αμερόληπτα στις γυναίκες τα «συν» και τα «πλην», ώστε να μπορούν να αποφασίσουν οι ίδιες.
Σε έρευνες, κατά την ανασκόπηση της διεθνούς βιβλιογραφίας, το ποσοστό επιτυχίας ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή κυμαίνεται από 60% έως 75%.
Η γνώση των παραγόντων που συνδέονται με αυξημένα ποσοστά επιτυχίας μας βοηθά να προβλέψουμε ποιες γυναίκες αξίζει και μπορούν να μπουν σε αυτή την διαδικασία.
Σύμφωνα με την ομάδα εμπειρογνωμόνων του ΝΙΗ, απαιτείται περαιτέρω μελέτη σχετικά με το ποιες γυναίκες είναι οι καλύτερες υποψήφιες για VBAC.
Γενικά, όμως, η VBAC εφαρμόζεται σε γυναίκες που έχουν μία προηγούμενη καισαρική με «εγκάρσια» τομή – αυτήν που συνηθίζεται περισσότερο σήμερα.
Κατά τα άλλα, οι γυναίκες θα πρέπει να είναι χαμηλού κινδύνου:
Το μικρό ύψος, το αυξημένο βάρος καθώς και η μεγάλη ηλικία της μητέρας συνδέονται με αυξημένα ποσοστά αποτυχίας.
Βάρος νεογνού μεγαλύτερο από τέσσερα κιλά, μειώνει επίσης τις πιθανότητες επιτυχίας.
Γυναίκες στις οποίες το μεσοδιάστημα μεταξύ των κυήσεων ήταν μεγαλύτερο από 18 μήνες, δηλαδή η καισαρική τομή είχε γίνει πριν από 18 μήνες και πλέον, έχουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας.
Η διαστολή του τραχήλου πάνω από πέντε εκατοστά σε προηγούμενο τοκετό που εξελίχθηκε σε καισαρική τομή, αποτελεί επίσης θετικό προγνωστικό στοιχείο.
Η ρήξη της μήτρας αποτελεί την σπουδαιότερη από την άποψη των συνεπειών, επιπλοκή ενός κολπικού τοκετού μετά από καισαρική.
Η αναφερόμενη πιθανότητα ρήξης της μήτρας σε διάφορες μελέτες κυμαίνεται από 0,2% έως 1,5%.
Οι συνέπειές της περιλαμβάνουν τον θάνατο ή τις νευρολογικές βλάβες του νεογνού σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων, την ολική υστερεκτομή, την αιμορραγία, τον τραυματισμό άλλων οργάνων όπως η ουροδόχος κύστη, μέχρι και τον θάνατο της γυναίκας.
Η πρώτη, ίσως, ένδειξη ρήξης μήτρας είναι η εμβρυϊκή δυσχέρεια η οποία αποτυπώνεται στο παθολογικό καρδιοτοκογράφημα.
Άλλα σημεία είναι η μεγάλη διακολπική αιμορραγία, η ξαφνική μεταβολή στα ζωτικά σημεία και στο επίπεδο συνείδησης της γυναίκας και ο έντονος πόνος στην περιοχή της παλαιάς τομής.
Σε περίπτωση που έχει πραγματιποιηθεί κάθετη τομή στη πρώτη καισαρική το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 3,7%.
Χειρουργεία στην μήτρα όπως αφαίρεση ινομυωμάτων αυξάνουν τον κίνδυνο ρήξης.
Η εκτεταμένη χορήγηση οξυτοκίνης σε γυναίκες που προετοιμάζονται για κολπικό τοκετό μετά από καισαρική αυξάνει τον κίνδυνο, και σε έρευνες το ποσοστό ρήξης μήτρας ανέρχεται στο 2,3% έως 2,7% των περιπτώσεων. Στην περίπτωση της χρήσης προσταγλανδινών το ποσοστό αυτό είναι μεγαλύτερο .
Σε πολυκεντρική μελέτη του 2005 Landon και συνεργάτες μελέτησαν τα δεδομένα σε 17.898 γυναίκα που επέλεξαν VBAC και σε 15.801 γυναίκες που επέλεξαν προγραμματισμένη καισαρική τομή.
Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι αυξάνεται ελαφρώς ο κίνδυνος νεογνικής εγκεφαλοπάθειας αλλά έχει σημαντική διαφορά το ποσοστό ρήξης μήτρας στις 2 ομάδες φυσικά με μεγαλύτερα ποσοστά στην 1η ομάδα
Το Αμερικάνικο κολέγιο γυναικολόγων και Μαιευτήρων, τέλος, περιέλαβε στις κατευθυντήριες γραμμές που εξέδωσε το 1999, οδηγία σύμφωνα με την οποία, ομάδα με χειρουργούς, αναισθησιολόγους και νεογνολόγους, όπως και αίθουσα χειρουργείου, πρέπει να βρίσκονται σε ετοιμότητα κάθε φορά που διενεργείται κολπικός τοκετός σε γυναίκα με ιστορικό καισαρικής τομής.
Η διενέργεια κολπικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι εφικτή και αν και έχει μείνει πίσω μπορεί να γίνει σε επιλεγμένα περιστατικά και μαιευτκές κλινικές όπως η ΡΕΑ Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική που διαθέτουν μονάδα εντατικής και για τα νεογνά αλλά και για τις επίτοκες.
Τα ποσοστά επιτυχημένων τέτοιων τοκετών σε άλλες χώρες πρέπει να μας ενθαρρύνουν και η γνώση των πραγματικών διαστάσεων των κινδύνων, όπως αυτή προσφέρεται από τις έρευνες, οφείλει να αποτελέσει οδηγό μας.
Τέλος να επισημάνουμε πως η εναλλακτική μιας δεύτερης καισαρικής τομής δεν εκμηδενίζει τους κινδύνους.
Με τιμή
Ιωάννης Καλογήρου
Μαιευτήρας Γυναικολόγος
by site4doctor and MyMedical